Please printout the form below.
Complete the form and fax it back to us, or scan and email it.
Thereafter, send us the signed originals via priority mail or FedEx.

Fax us an informational copy - to fax# 718-732-2863
Sefco Export Management Company, Inc. NYC, NY USA

Click here for general advice on completing these forms
For our informal US customs information click here
For general advice on import/export matters, please click here

TREASURY DEPARTMENT U.S. CUSTOMS SERVICE

SUPPLEMENTAL DECLARATION FOR UNACCOMPANIED
PERSONAL & HOUSEHOLD EFFECTS

1) OWNER OF GOODS ( Mr / Mrs )                                                                                                                        

2) DATE OF BIRTH.                                                                                                                        

3) PASSPORT COUNTRY & NO.                                                                                                                        

4) SOCIAL SECURITY NO.                                                                                                                        

5) CITIZENSHIP                                                                                                                         .

6) RESIDENT ALIEN NO.                                                                                                                        

7) U.S.A. ADDRESS.                                                                                                                        

8) FOREIGN ADDRESS.                                                                                                                        

9) REASONS FOR MOVING                                                                                                                        

10) NAME & ADDRESS OF FREIGHT FORWARDERS, PACKERS
AND SHIPPING AGENTS

11) SHIPMENT ITINERARY ( SPECIFIC PLACE OF LOADING & INTERMEDIATE PORTS)

12) EMPLOYERS NAME, ADDRESS & NATURE OF BUSINESS

                                                                                                                       

13) POSITION WITH COMPANY                                                                                                                        

& LENGTH OF EMPLOYMENT                                                                                                                        

14) NAME & TELEPHONE NO. OF COMPANY OFFICER WHO CAN VERIFY ABOVE INFORMATION

Name                                                                                                                        

Telephone Number                                                                                                  

15) CERTIFICATION

A) AUTHORIZED AGENT

B) IMPORTER (CHECK ONE)

16) SIGNATURE